После выхода первой серии эпопеи о приписках в поликлиниках — в номере «МОЁ!» от 8 августа — некоторые коллеги спросили: а нам-то с этого что? За меня отвечает одна из читательниц — это её комментарий к моему материалу:

«Проблема может быть небольшой. А через несколько лет обернётся ещё как. В этом году сын поступал в военный вуз. Благодаря таким припискам карточка в поликлинике как Большая советская энциклопедия, и заведующая у меня перед носом ею трясла, что мы с такой карточкой не пройдём военно-врачебную комиссию. Говорю: меньше приписок надо было делать 18 лет. Врачи на медкомиссии смеялись. Сказали, как будто карточка другого человека. Полгода бегали по врачам, ни один диагноз не подтвердился».

Расследование «МОЁ!»: Кто наживается на приписках в поликлиниках? Часть I

В ТЕМУ

А ещё вас могут не взять в спорт­смены, пожарные, полицейские, космонавты… И это самое безобидное, что грозит приключиться с жертвой врачебных художеств.

— Каждый доктор, определяя тактику лечения, смотрит карту пациента: чем болел, какие лекарства принимал — при определённых диагнозах могут быть противопоказания, одни препараты несовместимы с другими, — объясняет президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — И вот видит врач у вас не существующие на самом деле заболевания — и лечит изначально неправильно! Последствия непредсказуемые.

Но и тут не всё. И главная проблема даже не в том, что деньги Фонда ОМС, среди которых есть и бюджетные, мягко говоря, «осваиваются неправильно». Хотя статьи о служебном подлоге и мошенничестве в Уголовном кодексе РФ никто не отменял. Приписки искажают медицинскую статистику в масштабах государства. Если у государства нет реального расклада, чем и как болеет народ, вся его забота о национальном здоровье обнуляется. Систему накачивают миллиардами вслепую — народ болеет.

Экспертиза подтвердила

В первой части я рассказала историю 5-летней Валерии*. Её мама Виктория* случайно обнаружила, что в первый год жизни Леру каждый месяц «лечил от перинатальной энцефалопатии (ПЭП)» невролог их детской поликлиники, поликлиника за каждый «случай амбулаторной помощи» выставила счёт страховой компании, страховая его оплатила. Виктория о «диагнозе» ребёнка не знала, к доктору не ходила.

Я c примерами расписала, как рисовать нам в картах болячки врачей заставляет сама система обязательного медицинского страхования (ОМС). Формально финансирование медучреждений подушевое: по среднему нормативу на одного прикреплённого пациента. По факту деньги, которые поликлиника или больница получит от территориального Фонда ОМС (ТФОМС), напрямую зависят от букета «показателей». Некоторая медпомощь оплачивается за рамками норматива — например, дневной стационар. И случается так: «Обнаружила, что была на дневном стационаре, хотя не раз у врача просила талон, но ответ один: «Нет талонов». А в карте приписали, и за это проплачено 7 тысяч страховой компанией», — от очередного читателя.

Есть библиотека приказов Минздрава с «критериями оценки» работы врачей: не впишешься — минус из зарплаты. Открываю наугад: как раз педиатры, приказ № 283 от 19 апреля 2007-го. Охват дородовыми патронажами беременных, охват патронажем детей первого года жизни… «С детьми беспредел, — замечает одна из мам в редакционной группе в «ВК». — Судя по записям, с моим ребёнком занимались массажами, грудничка купали только в присутствии медсестры и с её помощью. И ещё много разных сказок...»

Редакция «МОЁ!» сделала два запроса в областной департамент здравоохранения — о причинах приписок и как с ними борются, плюс конкретно о маленькой Лере. К моменту сдачи номера нам ответить не успели, сказали, что ответы готовят. Получим — опубликуем. ТФОМС прислал перепечатки из законов. Конкретики — о живой статистике — в ответах нет. То есть масштаб искажения реального состояния здоровья двухмиллионного региона едва ли известен?

Мама Валерии написала жалобу в свою страховую компанию. Приписки Лере подтвердила экспертиза, поликлиника теперь обязана вернуть всё, что получила за «лечение» ребёнка от придуманной болезни: только за 10 месяцев 2018-го — 2 тысячи 324 рубля.

«О чём думала? Страшно было»

— Ах, ПЭП? Её многим детям в первый год жизни ставят. Не знаю зачем. Начальство говорило, чтобы «план» выполнять.

Бывший врач-педиатр одной из воронежских поликлиник усмехается. Ольга* сейчас живёт в другом городе. Говорит прямо: «В Воронеже вам никто об этом не расскажет. И если бы я сейчас работала, тоже бы не стала». В профессию пришла после медакадемии. Работала несколько лет до 2021-го, сейчас в декрете. Поликлиника крупная: на участке у Оли было порядка тысячи детей. Её монолог — это песня:

— О приписках я знала на бытовом уровне. Столкнулась с ними практически сразу. Один из участковых педиатров заболела, и вызывает меня заведующая: мол, страховая идёт с проверкой, надо вот эту карту закрыть по диспансеризации — пройди по узким специалистам, чтобы поставили отметки. Я пронесла карточку ребёнка — мальчика — по нужным врачам, те заполнили. Была в шоке, но начальство же сказало. Страховая нарушений не нашла. А спустя время мальчик заболел, мама привела его на приём, взяла в регистратуре карту, увидела «диспансеризацию» и устроила скандал. Я, естественно, крайняя. Оказывается, надо было после проверки листы с «диспансеризацией» из карты вырвать. А меня не предупредили. Писала объяснительную на имя главврача. Что, мол, нет опыта, не ознакомлена с участком — полный бред. Но санкций ко мне не было. А коллега однажды рассказывала, якобы у неё из зарплаты вычли 5 тысяч рублей. Не за приписки, а за невыполнение «плана»... О да — «план». Из-за него и приходилось придумывать все эти посещения, лечения, диспансеризации. Каждый месяц всех врачей собирали на большую планёрку — с заместителем главврача, заведующей. И говорили: в следующем месяце поликлинике надо выполнить столько-то того-то.

«Планы» давались по каждому виду помощи. Сложнее всего было добирать по законченным случаям: ну не заболели дети у меня на участке 150 раз за месяц — откуда мне их брать? Летом, во время каникул сложнее всего. Что делать? Печатаю талоны… Да, есть такой «талон амбулаторного пациента» — форма отчётности, где расписывается лечение с момента обращения до окончания. И начинаю смотреть — кому из детей что можно приписать (усмешка. — Авт.). Главное, чтобы ребёнок уже не обращался в течение последних 30 дней с такой же болезнью — это одно из оснований для проверки страховой. Ещё чтобы не значился в списке «выбывших» из нашей поликлиники. И заполняю талон как при реальном обращении.

Сложные диагнозы не придумывала — по мелочи: ОРВИ, фарингит… О чём думала? (Пауза. — Авт.) Страшно было. Талоны сдавались в отдел, который отправлял данные для оплаты счетов. И это важно. Изначально ТФОМС и страховая получают информацию из талонов. Если возникают сомнения — могут затребовать на проверку карту. Нас в таких случаях предупреждали заранее, я успевала переписать всё в карту, после проверки вырывала листы. Некоторые врачи говорили, будто сразу дублируют в карту, потом вырывают листы. Я не рисковала. И в электронные карты приписки не делала. Опасно. После закрытия случая в них ничего не исправишь: нажимаешь «Отправить» — данные уходят в департамент здравоохранения.

Каждому — по «плану»

Ещё, добавляет Ольга, фальшивки иногда штамповались по дневному стационару и неотложной помощи на дому. И рассказывает потрясающее: якобы порой ей приходилось набирать приписками порядка половины от месячного «плана». Потому что она получала около 45 тысяч, из них оклад 23 200, остальное — доплаты, за «план» в том числе.

Сотрудники ФОМС в неофициальных разговорах уверяют: начальство с рядовых врачей чего-то требует, те и выдумывают. Но это не совсем так. В Федеральном законе «Об ОМС» № 326-ФЗ есть статья 39 — договор на оказание и оплату медицинской помощи. Заключают его поликлиника (больница), ТФОМС и страховая компания. Типовая форма утверждена приказом Минздрава. К договору прилагается табличка с «объёмами предоставления медицинской помощи» на год: «всего посещений — столько, посещений на дому патронажными бригадами — столько…», ещё объёмы УЗИ, КТ, МРТ и т. п. По разным видам помощи, которые оплачиваются как по подушевому нормативу, так и за его рамками. Тот самый условный «план», которым кошмарят главврачи простых врачей.

Объёмы для каждого учреждения распределяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС. В её составе сотрудники ТФОМС, чиновники облздрава, регионального департамента финансов. Эта же комиссия утверждает цифры и в другом приложении к договору: «объём финансового обеспечения». Это количество денег для отработки «объёмов медпомощи». И если поликлиника (больница) хочет получить их все, она обязана осилить и всю «помощь». Чтобы у неё были зарплаты и премии, у пациентов хотя бы бинты и зелёнка с аспирином. Фонд не выдаст весь бюджет автоматом: он оплатит лишь реально «оказанные услуги».

— Однако есть разница между «застрахованными по ОМС» и пациентами, — замечает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Застрахованы мы все, и на всех выделяется подушевой тариф. Но, допустим, 80% из нас за помощью не обратились в этом году. И деньги тратятся на тех, кто обратился. Страховой принцип: здоровый платит за больного. Но! Человек, может, придёт к терапевту всего раз за 12 месяцев, только ведь этого явно мало, чтобы поликлиника выбрала своё годовое финансирование. И могут начаться приписки: поликлиника может ежемесячно выписывать счетов столько, чтобы получить как можно больше денег в рамках лимита. Этим система ОМС порочна.

До министерского приказа 2020-го года действовал другой – 2012-го – но в целом суть та же, табличка с объёмами медпомощи и их стоимостью прилагалась. То есть, это – система. Её заложники – и пациенты, и сами врачи.

***

Александр Саверский по одному из образований – юрист. В разные годы входил в общественные и экспертные советы при Минздраве, Росздравнадзоре, Правительстве России. Эксперт РАН. И считает, что рынок должен работать не везде:

— Если вы платите врачам за «количество услуг» — вам создадут их искусственно столько, сколько нужно. На мой взгляд, надо возвращаться к советской модели финансирования здравоохранения. Государство напрямую из бюджета платит медучреждениям — они работают. Лечат людей, а не услуги оказывают. Это не тарифы на услуги, а оплата содержания: зарплата врачам и обеспечение больных лекарствами, оборудованием, питанием. В системе ОМС много слоёв, через которые проходят деньги, пока доберутся до медучреждения. Работодатели платят в налоговую страховые взносы, некоторые их утаивают, некоторые – платят из серых зарплат. А  за людей, которые получают полностью «в конвертах», вынуждено платить государство – как за безработных, вместо того, чтобы направить эти средства на те же льготные лекарства. Далее – деньги крутятся в ФОМС. Затем в страховых компаниях – которые вообще получают, по сути, за факт своего существования... Это осложняет контроль.

К сведению: бюджет воронежского территориального Фонда ОМС на 2023 год — порядка 36,6 миллиарда, федерального — 3,14 триллиона.

«Зачем мы насоздавали фонды?»

О «несовершенствах» системы ОМС высказывалась, между прочим, спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. Ещё в марте 2018-го. Её выразительную речь на заседании научно-экспертного совета в Совфеде цитировал ТАСС:

«Кого мы обманываем? Мы берём деньги, отдаём Фонду обязательного медицинского страхования, дальше подключаем как бы страховые компании. Это просто прокладки по перекачиванию денег граждан, а какая эффективность страховой компании? Да никакой. Это конторки, которые просто собирают деньги и перечисляют со счёта на счёт больниц, и вы называете это эффективной системой?»

Председатель Совфеда грозила поручить комитету по соцполитике «отдельно серьёзно заняться этой темой». Потому что — цитата — «зачем вообще эти фонды мы насоздавали», надо «напрямую из федерального бюджета, из регионального бюджета (выделять средства медучреждениям. — Авт.). По-честному, прозрачно».

После того заседания идёт шестой год. Предвижу вопрос: «Почему к врачам порой невозможно записаться, а они планы на приписках делают?» Спрашивала я педиатра Ольгу.

— На одного педиатра в моей поликлинике приходилось порядка 1 тысячи детей, — говорит она. — На приёме сидим три часа, остальные 4,5 часа рабочего времени ездим по вызовам на дом. Время приёма одного пациента для педиатров — 15 минут. То есть за три часа в среднем 12. Но с кем-то занимаешься дольше. А план закрывать надо! И если летом его невозможно добрать, потому что мало детей, то зимой их много, однако времени на всех не хватает. Но в любом случае выход врач видит в приписках.

Тут может быть ещё одна причина. Если поликлиника предъявит в ТФОМС счета с перевыполненным «распределённым объёмом помощи» и перерасходом лимита «финансов», то разницу ей могут не оплатить. А зачем тратить энергию и кого-то лечить задаром?