РАССЛЕДОВАНИЕ «МОЁ!»

— Сколько будет один плюс пять?

Лерка* хмурит лоб и поправляет очки. Мама, похоже, совсем устала, раз не может решить такую легкотню.

Снисходительно ответив маме, Валерия продолжает свой захватывающий рассказ мне — о том, как ездила в Москву и каталась там по озеру на лодочке и даже сама вот так делала вёслами.

— Дочке пять лет, а она знает цифры, справляется с простыми математическими задачами, знает алфавит и начинает складывать буквы в слова. Недавно осилила даже слово «Абхазия». Обожает рисовать. Здоровый активный ребёнок, через год пойдёт в школу!

Виктория Фадеева* протягивает мне конверт. Заказное письмо из страховой компании, которое она получила 8 июня, — «справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости» на трёх листах. На двух из них — список всех «лечений», которые получила её Лера в своей детской поликлинике начиная с трёх месяцев жизни.

— Смотрите: 2018 год, раз, два, три… десять записей о некоей амбулаторной медицинской услуге «энцефалопатия неуточнённая», за каждую из них страховая заплатила. Когда я это увидела, была в шоке: такой диагноз дочери никогда не ставили! У невролога Лера появлялась дважды в жизни — в 1 месяц и в 1 год — как это предписывает медкалендарь прохождения узких специалистов.

Диагноз за три минуты

Калейдоскоп фееричных медицинских открытий у Виктории начался за пару недель до письма из страховой. 25 мая в детском саду, куда ходит Валерия, проводили медосмотр. Приходили врачи районной поликлиники. И после удивлённой мамаше вручили направление на углублённый осмотр ребёнка неврологом. Вика побежала к врачу сада: с чего бы вдруг?

— Та начала говорить, что, мол, на медосмотре детей много, невролог мог не разобраться, поэтому для установки точного диагноза нам надо записаться на приём к врачу в поликлинике. Хорошо, говорю, покажите мне карту дочери. И тут я выясняю, что при поступлении в детский сад поликлиника давала некий эпикриз. В нём указано, что якобы Валерия «наблюдалась у невролога по поводу ПЭП (перинатальной энцефалопатии. — Авт.) до 1 года», чего по факту не было. А по результатам медосмотра от 25 мая стоит штамп невролога и записи: «Не произносит…» — дальше неразборчиво, но, как я поняла, «букву Р», затем слово, похожее на «дезориентация», и, наконец, заключение о поражении центральной нервной системы. За две-три минуты осмотра доктор нашёл у ребёнка серьёзную болезнь! И на основании этого, кстати, снизил группу здоровья до второй. Тогда-то я запросила данные в страховой. С ними и с копией того «эпикриза» пошла уже в поликлинику — к старшей по педиатрам. И она мне начинает объяснять, что, дескать, при первичном приёме у невролога у ребёнка был лёгкий тонус ножек, а это повод поставить диагноз «ПЭП». А затем при ежемесячных приёмах у педиатра его продлевали автоматически. И когда ребёнку исполнился 1 год, они так же автоматически этот диагноз сняли. Что же мне-то про этот «ПЭП» ни один врач ни разу не сказал? И при чём тут педиатр, если в вашем же «эпикризе» написано: «Наблюдалась у невролога»?

Судя по выписке из страховой, Валерию стабильно раз в месяц «лечили» от «энцефалопатии», излечив за месяц до того, как ей исполнился год. Мать силится вспомнить, в чём могла заключаться спасительная терапия. Да, Лере делали УЗИ, в том числе головы. Кардиограмму. Леру смотрел окулист (тогда ещё проблем со зрением у неё не было). Но слово «ПЭП», по словам Виктории, из медиков не произнёс никто. Невролог рекомендовала только популярные у спортсменов капли для улучшения обмена веществ.

— Я почитала инструкцию и решила: моему ребёнку они не нужны. У нас папа спортом занимается — он и выпил. Что касается «поражения нервной системы», которое написал врач при медосмотре, — я испугалась. Отвела дочь к частному неврологу. Тот удивился: девочка здорова! В поликлинике на мои претензии стали извиняться: поговорят с тем доктором, якобы на него не первая жалоба, а запись исправят. У нас в родительском чате шторм: этот невролог ещё трём детям такой диагноз поставил, направил в первую детскую областную больницу.

«А вам жалко?»

Виктория написала жалобу в страховую компанию, ждёт. Редакция «МОЁ!» написала запрос в областной департамент здравоохранения — тоже ждём. Кроме вопросов о Лере Фадеевой мы спросили чиновников, как они в целом ведут борьбу с пресловутыми приписками в поликлиниках. Грандиозный скандал на этот счёт случился в Воронеже в 2018-м — когда на сайте территориального ФОМС (ТФОМС) запустили электронный сервис по выдаче выписок о полученных медуслугах и их ценниках. Воронежцы опробовали новую игрушку. И многие прочитали о себе увлекательные вещи, обнаружив, что, оказывается, с энтузиазмом ходят в поликлиники и их там на разные лады лечат. Главврачи и ТФОМС списывали всё на «технические ошибки»: «Денежной выгоды нет, финансирование — подушевое!» Рядовые врачи тайком пеняли на «непомерные планы по приёму пациентов», запоров которые, пойдёшь по миру.

Встрепенулись прокуроры. Приписки подтвердили. По итогам разборок весной 2019-го внесли представление первому зампредседателя правительства области Владимиру Попову. Высказались о (цитирую) «необходимости кардинально изменить ситуацию, обеспечить системный надзор в сфере охраны здоровья, мерами прокурорского реагирования добиваться фактического устранения нарушений, повысить качество и наступательность надзорных мероприятий».

Запрос о том, как всё это время надзирали и наступали, редакция «МОЁ!» в прокуратуру региона тоже направила. Ответом было краткое и туманное за подписью и. о. начальника управления по надзору за соблюдением федерального законодательства Дениса Калужского:

«В рамках плановой проверки весной текущего года в деятельности медучреждений области выявлялись факты внесения недостоверных сведений о прохождении диспансеризации, в связи с чем прокуратурой области в адрес курирующего заместителя председателя правительства области вносилось представление. Представление рассмотрено, удовлетворено, виновные лица привлечены к ответственности. Соответствующие меры реагирования, в том числе административного характера, применялись и районными прокурорами».

При том, что спрашивали мы, как часто проверяют поликлиники на предмет приписок, и в чём суть проверок, и о самых популярных придумках, и об уголовных делах. Статистику же по «недостоверным сведениям о медицинской помощи» наступающие прокуроры так и не завели. Прилетело от них, видимо, снова Владимиру Попову. А приписки в поликлиниках за четыре года из шок-контента стали сюжетом анекдотов.

— До случая с дочкой я у себя обнаружила «пройденную диспансеризацию», которую даже не собиралась проходить, — Виктория Фадеева показывает на экране телефона справку, упавшую ей в личный кабинет на «Госуслугах». — Мне её якобы провели 19 апреля, стоит ФИО врача общей практики, которую я не знаю. Какой-то диагноз написан — «основное заболевание: другое уточнённое специальное обследование». Позвонила в поликлинику. Там сделали вид, что удивились. Оправдались — якобы перепутали с другой женщиной, у нас, мол, фамилии похожи.

А вот Ольга*. Её 75-летний дедушка от передовых технологий далёк — внучка дедулино здоровье контролирует лично. За прошлый год ей на «Госуслуги» прилетало четыре письма счастья: два, что дед в поликлинике якобы вакцинировался от ковида, два — что ему на ковид делали тест.

— Ничего этого не было, — говорит Ольга. — В поликлинике сначала отмахнулись: «Ошибка!» Потом прямо заявили: «Вам что — жалко?»

...За ночь до того, как я начала писать этот текст, в редакционных группах во «ВКонтакте», «Одноклассниках» и «Телеграме» мы спросили читателей: «А вы с приписками сталкивались?» В группах случился аншлаг.

Отличникам дадут плюшки

На первый взгляд, резона в таких художествах у поликлиник нет. Финансирование от ТФОМС они формально получают не за конкретную процедуру, визит, анализ, а по подушевому принципу: определённую сумму на каждого приписанного пациента. Но если потянуть за ниточки, откроется система, до боли знакомая: похожая на «палочную» в полиции. Где работа не ради человека, а на «результат» и «показатель». Причём по двум фронтам: и по линии ФОМС, и по линии Минздрава.

Фундамент системы ОМС стоит на трёх нормативных кирпичах. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010-го «Об обязательном медицинском страховании граждан». Ежегодно обновляющееся постановление правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» и такие же постановления в регионах (у нас действует постановление правительства Воронежской области от 28 декабря 2022-го № 988 за подписью губернатора Александра Гусева). Третий, главный по деньгам, — ежегодное же тарифное соглашение на оплату медпомощи по ОМС между департаментом финансов, облздравом, ТФОМС, страховыми компаниями и профсоюзами медиков. Актуальное — тоже от 28 декабря 2022-го, найдёте на сайте фонда. Именно в нём — ценники на каждый приём врача, анализ, вырванный зуб и т. п.: суммы, которые поликлиника получит от ТФОМС. Тарифы просчитывает комиссия по разработке территориальной программы ОМС, куда входят чиновники облздрава и регионального департамента финансов, специалисты ТФОМС, медицинские общественники, главврачи некоторых крупных поликлиник и больниц, представители страховых компаний.

Базовый норматив стоимости «бесплатной» амбулаторной помощи на этот год, прописанный в тарифном соглашении, — 2 тысячи 327 рублей 97 копеек на среднестатистического гражданина, прикреплённого к поликлинике. Итоговая для каждого учреждения сумма зависит от количества приписанного народа (тем, у кого до 20 тысяч душ, — надбавка), структуры болезней, пола и возраста контингента («дороже» всего — дети от 1 года до 4 лет и старички за 65, самые «дешёвые» — мужчины 18 — 64 лет). Принцип «кто круче, тому больше денег» не работает. Например, в Воронеже самой крупной ГП № 4 на этот год насчитали 2 тысячи 258 рублей 29 копеек на одного приписанного, а в богатеях ГП № 22, у которой людей в 10 раз меньше, — 4 тысячи 472 рубля 09 копеек.

На что поликлиника может тратить деньги, полученные по ОМС, — круг очерчен в 35-й статье ФЗ № 326. Кроме лекарств, медицинских инструментов, реактивов, оплаты коммуналки и т. п. это зарплата. Такие расходы изначально включены в структуру тарифа. И отсюда начинаются танцы с цифрами.

Любая поликлиника изначально заточена на то, чтобы получить от ТФОМС больше денег, потому что — зарплата и премия. И тарифное соглашение открывает просторы фантазиям.

Во-первых, кроме основного денежного потока «на душу», ТФОМС раздаёт небольшие плюшки — стимулирующие выплаты. Получают их те, кто вписывается в «показатели результативности медицинской деятельности». Показатели меняются каждый год и прилагаются к тарифному соглашению. Открываю список на 2023-й, тычу пальцем в первый наугад:

«доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы (…)».

То есть всех пухляшей, у которых за квартал впервые нашли лишний вес, угрожающий здоровью, нужно взять под наблюдение, нянчиться с ними, просвещать о пользе морковки и уроков физры. За 100 процентов по этому пункту поликлиника получит 1 балл из 25 максимальных. И я уже не удивляюсь вот такому сообщению от читательницы под нашим опросником в ВК: «Недавно обнаружила в медкарте дочери запись, что она — в идеальном весе, спортивного телосложения — обратилась с ожирением, получила обследование, консультации и рекомендации спорта и правильного питания. Не поверила своим глазам».

Другой критерий — доля пациентов с онкологией, впервые выявленной при диспансеризации или профосмотре, от общего числа новоприбывших онкобольных. Если по поликлинике за квартал прирост от 10% — ей добавят целый балл. У знакомой моих знакомых — молодой женщины — как раз при профосмотре в районной поликлинике обнаружили рак. И пока она ревела в коридоре, на её глазах разворачивалась битва докторов: кто был первее с диагнозом, потому что за это дадут премию.

Был ваш пациент — стал «наш»

Во-вторых — на чём не делают акцента — далеко не за всё поликлиники получают деньги на условную пациенто-душу. Есть список исключений, за которые платится отдельно, по факту, за «единицу объёма» медпомощи, «единицу обращения». Среди них в нынешнем году:

• диспансеризация. Базовая ставка — 2 тысячи 507 рублей 20 копеек, в зависимости от возраста и пола дороже или дешевле. И среди читателей, присылавших нам сообщения о приписках, немало тех, кого на «Госуслугах» осчастливили внезапно «пройденной диспансеризацией» ;
• профилактические осмотры. База — 2 тысячи 51 рубль 50 копеек, итоговая сумма также зависит от возраста;
• тесты на ковид. 399 рублей 60 копеек. В прошлом году за них тоже приплачивали отдельно, 460 или 665 рублей — привет врачам дедушки читательницы Ольги;
• лечение в стоматологических поликлиниках — отдельных юрлицах. Не у зубного в обычной районной, где разные врачи, а именно в специализированной. База — 174 рубля 48 копеек. В прошлом году это также было в исключениях. И кто-то в наших редакционных группах потешается, как обнаруживал у себя в карте «удалённые зубы» и т. п.;
• КТ, МРТ, эндоскопические исследования, УЗИ сердечно-сосудистой системы, ряд других исследований. Базовый норматив — 543 рубля 60 копеек. В зависимости от вида коэффициент от 0,35 до 7,3.

Я вам больше скажу: за диспансерное наблюдение отдельных категорий взрослых поликлиника тоже получает отдельно. И речь не об эксклюзивных болячках. Кардиолог, офтальмолог, хирург, акушер-гинеколог, терапевт… Даже врач общей практики. Если вы со своим хроническим давлением исправно посещаете доктора, чтобы просто показаться, за каждый ваш визит страховая подбрасывает денежку: базовый норматив — 1 268 рублей. Дороже всех эндокринолог. И нам пишут: «На «Госуслугах» прочитала, что в течение двух лет я активно посещаю поликлинику — невролога, терапевта, кардиолога. НО была я в своей поликлинике ОДИН раз, и то недавно, и там были очень удивлены, что у меня даже карточки нет».

«Поштучный» принцип работает с врачами-гериатрами, которые занимаются пожилыми старше 65 лет: первый визит — 933 рубля, потом по 576. На всякий случай проверьте карты бабушек с дедушками. Со стариками вообще могут происходить чудеса: «Мне нужна была выписка из медкарты мамы. Оказывается, она через полгода после смерти пришла на приём к окулисту и травматологу! И анализы сдала» (это из нашего «Телеграма»).

А ещё поликлиника получает плюсом — за рамками подушевого норматива — за каждый случай лечения в дневном стационаре. И за «чужих» пациентов — тех, что к ней не прикреплены, но пришли исцеляться. «На приёме у эндокринолога обнаружилось, что я ранее уже обращалась к данному специалисту в другом медучреждении, проходила обследование и имею диагноз определённый, к которому моё состояние здоровья не имеет никакого отношения», — читаю я очередное читательское послание в ВК.

Президент Лиги защитников прав пациентов Александр Саверский объясняет:

— Данные о застрахованных в системе достаточно общие. К ним могут иметь доступ разные медучреждения. И есть риск соблазна «присвоить» себе пациента, не прикрепляя — чтобы не получать подушевое финансирование, а выставить страховой компании счёт за услугу. Кроме того, поликлиники могут негласно помогать друг другу, периодически «направляя» своих пациентов к коллегам. Сам пациент об этом может и не знать.

* Имена и фамилия изменены.

Окончание нашего расследования читайте здесь.